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希望日程(第1希望)
例)○/○、○月中旬頃など
日間
*
病院見学お申し込み状況
をご確認のうえ、お申し込みください。
希望日程(第2希望)
日間
※
宿舎の利用
利用する
利用しない
※
今回の見学の目的
(複数回答可)
病院の雰囲気を知るため
進路選択のため
ポリクリや授業の参考のため
家族・親戚の勧めで
職員に誘われて
友人・先輩に誘われて
*差し支え無ければお名前を教えてください。
※
志望科
科
※
将来考えている進路について
お聞かせください
例)診療所・クリニックでの勤務、大学病院での勤務、
市中病院での勤務など
※
今回の千鳥橋病院見学で
見てみたい内容を
記載してください
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