ご希望の申し込み内容をお選び下さい
新専門医制度見学お申し込み
後期研修 病院見学お申し込み
医学生・高校生 実習体験お申し込み
医学生 病院見学お申し込み
個人情報の取り扱いについて
皆様から送信していただいた個人情報に関して、必要な目的の範囲内で利用します。
個人情報の「利用目的」等については、「 プライバシーポリシー 」をご覧ください。
医学生 病院見学 お申し込みフォーム
下記お問い合せフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
フォームを使用できない方は メール にてお送りください。
は必須事項です。 入力もれがありますと送信できません。
お名前
ふりがな
性別 男 
年齢
大学名 大学
学年
住所
電話番号
メールアドレス (半角)
出身地
希望日程(第1希望) 例)○/○、○月中旬頃など
  日間

病院見学お申し込み状況をご確認のうえ、お申し込みください。

  希望日程(第2希望)   日間
宿舎の利用 利用する  利用しない
今回の見学の目的
(複数回答可)
病院の雰囲気を知るため  進路選択のため
ポリクリや授業の参考のため  家族・親戚の勧めで
職員に誘われて
友人・先輩に誘われて 
  *差し支え無ければお名前を教えてください。
志望科
将来考えている進路について
お聞かせください

例)診療所・クリニックでの勤務、大学病院での勤務、
  市中病院での勤務など

今回の千鳥橋病院見学で
見てみたい内容を
記載してください
研修先として選ぶ
ポイントは何ですか?
  ご質問・ご相談